Verwijsbrief

---

Verplichte velden zijn gemarkeerd met een *

Naam verwijzer*

Soort verwijzer—Kies een optie—tandartsmondhygiënistoverig

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

E-mail adres*

Behandelend tandarts

Behandelend mondhygiënist

Naam*

Geslacht—Kies een optie—ManVrouw

Geboortedatum

Adres*

Postcode en plaats*

Mobiel nummer

Vast nummer

E-mail adres

BSN nummer

Verzekering

Parodontaal onderzoek en voorstel behandelplanParodontaal onderzoek, opstellen behandelplan en uitvoering parodontale behandelingParodontaal onderzoek indicatie parodontale chirurgiePrognosebepalingBehandeling peri-implantitisSecond opinionKroonverlenging elementenRecessiebedekking

Graag zou ik de nazorg zelf weer willen uitvoerenGraag zou ik de nazorg zelf weer willen uitvoeren,maar de evaluaties wel weer door de parodontoloog willen laten uitvoeren.Graag wil ik t.z.t. overleggen over de nazorgfase

Relevante parodontale behandelingen uit het verleden:

Behandelplanning implantologie:

Implantaatbehandeling:

inclusief vervaardiging suprastructuur:Ja

Bijlagen

Röntgenfoto

Opmerking